Wenn der Preis den Arzt bestimmt
Meldung vom 14.07.2010
Gesetzliche Krankenkassen können in Einzelfällen aus Kostengründen dazu berechtigt sein, die freie Arztwahl einzuschränken. Das gilt zum Beispiel dann, wenn die Kassen mit bestimmten Krankenhäusern spezielle Versorgungsverträge
für die Behandlung mit einem besonders teuren Medikament abgeschlossen haben. Das geht aus einem rechtskräftigen Beschluss des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt hervor (Az.: L 5 KR 5/10 B ER). Der Entscheidung lag der Fall einer Versicherten zugrunde, die unter einer altersbedingten feuchten Makuladegeneration (AMD) litt. Allein in Deutschland sind schätzungsweise zwei Millionen Menschen von dieser Augenkrankheit betroffen. Die Erkrankung führt zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens und kann unbehandelt eine Erblindung zur Folge haben. Für die Behandlung ist hierzulande derzeit ausschließlich ein Mittel namens Lucentis® zugelassen. Doch dieses MIttel ist teuer. Eine dreimalige Injektion des Medikaments, welche mindestens erforderlich ist, um auch nur ein halbwegs befriedigendes Ergebnis zu erzielen, kostet etwa 3.200 Euro. Um die Kosten für eine solche Behandlung in Grenzen zu halten, kann sie von frei praktizierenden Ärzten derzeit in der Regel nicht abgerechnet werden. In Bundesländern wie Sachsen-Anhalt haben gesetzliche Krankenkassen daher Versorgungsverträge mit einzelnen Kliniken abgeschlossen, in denen sich die Erkrankten behandeln lassen können. Dort wird eine Ampulle des Medikaments aus Kostengründen jedoch in zwei Einzeldosen aufgeteilt. Diese Methode hielt die Klägerin für unzumutbar. Denn nach ihrer Auffassung war die Behandlung ihrer Augenkrankheit durch eine nur halbe Dosis von geringerer Qualität als bei der Injektion einer kompletten Dosis. Sie wollte sich daher von ihrem Augenarzt mit Lucentis® behandeln lassen. Denn dieser hielt eine Halbierung der Dosis ebenfalls für nicht ausreichend. Eine Übernahme der Kosten für eine Behandlung durch ihren Augenarzt lehnte die die gesetzliche Krankenkasse der Klägerin jedoch ab. Sie verwies die Versicherte vielmehr auf eine Behandlungsmöglichkeit durch die Universitätsklinik Halle, mit welcher die Kasse einen Vertrag über die Behandlung mit dem Medikament abgeschlossen hatte. Das Argument der Klägerin, dass ihr ein gesetzliches Recht auf freie Arztwahl zustehe, ließ die Kasse ebenfalls nicht gelten. Man traf sich daher vor Gericht wieder. Dort erlitt die Frau eine Niederlage. Nach Ansicht des Gerichts durfte es die gesetzliche Krankenkasse zu Recht ablehnen, die Kosten für eine Behandlung durch den Augenarzt der Klägerin zu übernehmen. Denn dadurch wäre die Therapie fast doppelt so teuer geworden wie im Fall einer Behandlung durch die von der Kasse vorgeschlagenen Uni-Klinik. Das Gericht zeigte sich im Übrigen davon überzeugt, dass eine Aufteilung des Arzneimittels in zwei Einzeldosen nicht zwangsläufig zu einem schlechteren Behandlungsergebnis führt. Denn die Ausstattung und die gebündelte ärztliche Erfahrung einer Universitätsklinik sind den Möglichkeiten eines frei praktizierenden Arztes zwangsläufig überlegen.
Wegen der ungleich geringeren Kosten hat es die Versicherte außerdem hinzunehmen, dass ihre freie Arztwahl eingeschränkt wird. Denn das gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen, so das Gericht. Wer bessere Leistungen als die der gesetzlichen Krankenversicherung erhaltenen möchte, hat die Möglichkeit private Krankenzusatz-Versicherungen abzuschließen. Freie Krankenhauswahl und Chefarztbehandlung gibt es beispielsweise mit einer Krankenhauszusatz-Versicherung. Aber auch für andere Bereiche wie ambulante oder zahnärztliche Behandlungen gibt es umfangreiche Versicherungs-möglichkeiten bei privaten Versicherern. Die meisten selbstständig oder freiberuflich Tätigen können eine private Krankenvoll-Versicherung abschließen, welche die ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung umfasst. Auch Arbeitnehmer, deren Gehalt in den letzten drei Kalenderjahren jeweils über der Jahresarbeitsentgelt-Grenze (für 2010: 4.162,50 Euro pro Monat) lagen und diese auch im folgenden Kalenderjahr überschreiten, können in die private Krankenversicherung wechseln. Bei der Frage, welcher Versicherungsschutz individuell sinnvoll ist, hilft der Versicherungsfachmann weiter.
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